忙しい臨床現場でいかに効果的に教えるか――。COVID-19パンデミックにおいてその重要性はますます高まっている。本稿をご覧の皆さんの中には、最前線でCOVID-19診療に当たっている方も多くいらっしゃると思う。直接的に患者を担当しない場合でも、感染拡大により新たな業務負担や精神的負荷がかかり大変な状況であることと推察する。このような状況下で、Kansen Journalの本ページを開いていただいたことに、まずは感謝を申し上げたい。

結論から先に、本稿で重要な3つのTake home pointsを以下に示す。

教育する側は、必ずしも指導医に限らない。フェロー、研修医、さらには医学生までも程度の差はあれ下に教える機会があり、より早い段階から教育マインドを持ち、実践する重要性が多く報告されている。前回の「明日から役立つ！忙しい臨床現場における感染症教育のテクニック――IDWeek 2018より 」（以下、Vol.1）と合わせて本稿をご覧いただきたい。全文を読まなくても、皆さんそれぞれの忙しさに応じて、ご自身で重要なトピックだけでも拾い読みしていただけたら幸いである。

COVID-19パンデミックが感染症教育にもたらしたインパクト

2020年1月に本邦で初めてCOVID-19患者が確認されて以降、約1年半の間に多くの臨床現場で医学生や研修医、フェローの学習機会が大きく妨げられた。COVID-19診療に多くの人員と労力が注ぎ込まれたり、ソーシャルディスタンスを保つことが義務付けられたりした結果、対面で行われるレクチャーやベッドサイド教育、症例検討会などの学習の機会は大幅に減少せざるを得ない施設も多かったに違いない。一方で、オンラインツールや遠隔カンファレンスなどが医学教育の代替手段として普及した[1]。

このような医学教育におけるパラダイムシフトの中で、臨床現場で効果的な教育体制のシフトができた施設とそうでない施設が存在したことは、日本に限らず世界的な事実である[2、3]。感染症教育においては、米国でもこのパンデミックでフェローに対する教育に大きな影響が出たと報告されている[4]。

では、なかなか終わりが見えないパンデミックの状況の中、今後どのように感染症教育を進めていけばよいだろうか。さまざまな答えがあると思うが、忙しい現場であるからこそ、変化に対応しながら有限の時間とリソースを最大限活用することが重要である。学習者のニーズに合わせた効果的（効率的）な指導方法を確立することが、感染症教育のみならず医学教育を推進する上で必要不可欠である[5、6]。こうした指導方法はLearner-Centered Approach to Raise Efficiency（L-CARE）モデルとも呼ばれる（図）[7]。

以下に、学習者を研修医と想定して指導の3つのポイントを示す。

Point 1：学習者のニーズとの「マッチ」を意識して動機付けを促そう

まず大前提として、教育はあくまで双方向性のものであり、 小手先のスキルを使って教えるだけで満足せず、研修医としっかり向き合う必要がある。つまり、効果的な教育を実践する上では相手が自分の投げたボールをしっかりキャッチしてくれる必要があり、そしてそれを投げ返してもらう必要がある。日ごろから研修医と密なコミュニケーションを通して信頼関係の構築に努めることの必要性に関しては言うまでもない。前回のVol.1で述べた「一方的なレクチャーで自己満足」、これが教育者のありがちな落とし穴である。

Vol.1の振り返りであるが、自分の知識や経験をアウトプットすることを意識するあまり、多くのことを詰め込みすぎたり、内容が高度であったりして、学習者のニーズに合っていない場合が少なくない。特に指導する側が後期研修医やフェローなどの若手である場合、上から学んだことを下に伝える「屋根瓦」は、もちろん教育文化としては非常に重要である。しかし、自身が教育することによりアウトプットして記憶を定着させるという目的と、教えられる側が限られた時間の中で効果的な学びを得るという目的は明確に異なる。したがって、教える側は、学習者目線での内容の選別や、理解度のレベルに合わせたペース配分、各個人が好む学習方法のタイプなど、どのように教えることが最適かを常に個別に考える必要がある。目線は、常に教えられる側に置いておかなければならない。

一方、教えられる側である学習者が知りたい内容だけではなく、興味がないテーマでも必須項目として学ばなければならない内容は多く存在する。なじみのないテーマに興味を持ってもらうためにはさまざまな手法があるが、将来進む分野と間接的にでも関連付けることや、「担当の患者が仮にこうなったらどうするか」という“What if～?”questionを使うことなどを通して、学習者が自分に関係のあるテーマであると認識できるよう工夫をする。

Point 2：学習者の「時間軸」を意識しよう

次のポイントは、学習者の「時間軸」を意識することである。お互いに忙しい研修医と指導医の時間と努力を無駄にせず、最大の教育効果を発揮するためには、時間帯、長さ、タイミングの3点に気を付ける必要がある。

1．時間帯

まず重要なのが、研修医が教育を受けられる時間帯を把握することである。例えば、午前中は処置や血液検査の確認、オーダー依頼など研修医が忙しく、1時間のレクチャーは当然難しい。せっかく熱血のあまりレクチャーを始めたのはよいが、研修医のPHSが鳴って妨げられたり、検査や処方のオーダーを入れたいのに指導医の話が止まらなくて研修医がソワソワしたりする場面は珍しくない。また、昼食後に一方的なレクチャーを企画しても研修医は当然眠くなる。せっかく貴重な時間を使って実践する教育であるため、研修医の学習効果を最大化するGolden timeを意識することが重要である。以下に、週の定期的なスケジュールとして設定してあるレクチャーやカンファレンス以外で、研修医との教育の機会を設定するポイントを示す。

（1）その日の研修医のスケジュール、イベントを事前に調査する（当日の朝でもよい）。
（2）自身の教育可能な時間を確認し、目標開始時間を設定する。
（3）開始直前に研修医の忙しさの度合いを聞いて、時間の確保が可能かどうか再度確認する。
（4）開始時に終了時間を先に伝える。
（5）参加しやすいような環境作りを心がける（他のスタッフに一時的にPHSを預かってもらうなど）。

（4）については、最初に相手に所要時間を提示してから教育を行うことで、学習者により集中力を持たせることが可能となる。たとえ長引いても、構造的な関係性から、教えられる側は教える側に対してなかなか自ら途中で終わりを切り出すことができない。いつ終わるか分からない指導は逆効果であるため、開始時間を守ることはもちろんであるが、終了時間を守ることが意外に重要である。

もちろん、患者が急変したり、想定外の処置が発生したりと、予定通りに実行できない場合も十分ありうる。あくまで患者のケアが最優先であることは大前提であり、患者の状態が悪化しているのに教育回診を優先させることなどがないようにすることは言うまでもない。

2．長　さ

では、実際に教育にかける時間はどれくらいが最適であろうか。内容や目的によって異なるために正解はない。それぞれ内容や目的によって最適な時間を臨機応変に検討していただきたい。ここでは忙しい臨床現場を想定して、短時間で簡便に利用できる3つのテクニックを紹介する。

1）One Minute Preceptor（OMP）/ SNAAPSモデル

OMP/SNAAPSモデルに関しては前回のVol.1を参照されたい。1分間での研修医へのFeedbackを通して、さらなる学習の動機付けを促すもので、医学教育の領域で最も重要視されている手法の一つである[8]。

2）Five-minute teaching（consult）

忙しい臨床現場において、日常臨床に役立つ教育を約5分間で提供する手法がさまざま報告されている[9-11]。

たとえどんなに忙しくても、研修医・指導医ともに5分間を確保できないか、いま一度振り返っていただきたい。ビジネスの場面で上司に「1分、お時間よろしいでしょうか」と伝えるテクニックがあるが[12]、指導医は研修医と何か議論をしたいときに「5分、時間が取れるか」を聞いてみる。逆に、研修医は指導医に「5分、教育の機会を設けてもらえるか」を聞いてみる。

5分間は短いと思われる方もいるかもしれないが、何か1つの重要なメッセージを伝えるのには十分な時間であり、学習効果が得られるとされている。今すぐストップウォッチを用いて5分間でどれくらいの内容を伝えられるか体感してみることを推奨する。重要なテクニックとしては、結論先行型プレゼンテーションが挙げられる。伝えたいことをまず冒頭に述べて、そこから時間を見ながら説明を加えていく。15分、30分、1時間でも基本原則は同じである。

また、伝え方も同時に重要である。例えば、「今から5分間で〇〇について話します」（I would like to talk about ○ for 5 min）ではなく、「5分後に皆は〇〇について人に説明できるようになります（なることを目標とします）」（You can explain about ○ in 5 minutes）とYouメッセージをうまく使いながら伝えるほうが、相手は自分のこととして集中力を高められる可能性がある[13]。

3）エレベーター・ピッチを応用した指導テクニック

皆さんは、ビジネス界において有名な「エレベーター・ピッチ」をご存じだろうか。エレベーターに乗っている時間、つまり30秒～2分程度でアイデア、製品、企業についての端的なプレゼンテーションを行い、聞き手が短時間で理解できるようにコンセプトを説明するものである。エレベーター・ピッチの起源にはさまざまな説があるが、一般的によく知られているのは、1990年代に活躍した元ジャーナリストであるCarusoが、忙しく動き回る編集長がエレベーターに乗っている短い時間で記事のアイデアを売り込んだことをきっかけに生まれたというものである[14]。

臨床現場でも、これを応用したエレベーター・ピッチ（ティーチング）が効果的である。お互いに座って議論する時間が持てなくても、エレベーターの中やエレベーターを待つ間、病棟を移動する間でも研修医に質問を投げかけてみる。筆者自身も、先輩からの移動中の一つの教えがその後も長期的に記憶に残ることを経験した。もちろん、言うまでもないが、患者のプライバシーに関する内容が大声で周囲に聞こえるようなことはあってはならない。病院内で患者が行き来するような場所やエレベーター内でのTPOをわきまえることは大前提の上で、ちょっとした移動中や隙間時間でも教育のチャンスを有効活用することができる。

3．タイミング

教育のタイミングに関しては、可能な限り早いうち（On time）が原則である。例えば、新規の入院患者の重要な身体所見は時間の経過（治療の奏功）とともに消失していく可能性があるし、その場で患者のマネジメントに必要な鑑別や評価、治療方針などをめぐって議論したことがそのまま患者の転機につながる可能性もある。もちろん、学習者の記憶も定着しやすい。退院後1か月の患者より目の前の治療途上にある患者から学べることのほうがより大きいことを指導医側も認識し、可能な限り早期に学習ポイントを見出して研修医と共有することに努める必要がある。

Point 3：忙しい現場でも常に教育するネタがないかアンテナを立てよう
――早期からの教育マインドの意識付けと今後の展望

1.誰でも教育マインドを持つ
――“Residents as teachers”
“Fellows as teachers”
“Students as teachers”の重要性

先にも述べたが、研修医であっても教育マインドを意識することで学習効果が高まる可能性がある。自分で指導する（アウトプット）ことを繰り返せば理解の向上につながるし、効果的な教育を実践できる指導医に近付くこともできる。

医学生が病院見学に来て、研修医と一日一緒に行動を共にしたとしよう。研修医が「バタバタと忙しくて教えられなくてごめんね」と謝っている場面をよく見かける。しかし、どんなに忙しくても「何か教育ができるポイントはないか」と常にアンテナを立て、1分でも教育を行う姿勢が重要であると考える。医学生が「忙しい中でも教えてくれた」と感じることは、彼らがその後に教育者となり、より多くの人の成長を促すきっかけになるかもしれない。研修医だけでなくフェロー、さらには医学生でも同様であり“Residents as teachers”[15]、 “Fellows as teachers”[16]、 “Students as teachers”[17] のトレーニングの重要性が注目を集めている。いずれも、本稿のテーマである「忙しい現場で教育を実践する手法」に関連したものである。日本でもResidents as teachersのコースが開始されて注目を集めている[18]。

2．感染症科医としてパンデミックに立ち向かう

冒頭にも述べたが、COVID-19パンデミックにおいて最前線の現場の負担が増大したことにより、感染症教育が大きな影響を受けたのは言うまでもない。また、最前線で働く医療従事者の身体的・精神的負担を見て、COVID-19診療にはできるだけ関わりたくないと考える若手医師や医学生も少なからずいるのは仕方のない事実である。

しかし、同時に、感染症診療の重要性が認識され、それを実践できる人材のニーズは高まっている。このようなピンチの状況を乗り越えるために、日本全国で必死に感染症診療を実践している医師から何かを感じ取り、未来のある感染症科医を志す若手が1人でも多く増えて一緒に仲間として立ち向かってくれることを祈願している。とはいえ、最前線の診療で物理的に教育が困難である場合も少なくない。やはり感染症教育を広く実践するためには、可能な限りにおいて、現場の指導医・研修医双方の勤務環境の整備（人数、業務分担）、休息時間の確保、サポート体制の構築が不可欠である。

Memo：感染症教育に有用なリソースを取り入れよう

最後に、感染症教育に関わる方のために役立つリソースをいくつかご紹介する。

1．The IDSA Medical Education Community of Practice（COP）

https://www.idsociety.org/professional-development/medical-education-community-of-practice/

米国感染症学会が立ち上げた医学教育に関するコミュニティーである。米国感染症学会でのワークショップや臨床教育に役立つ情報配信などを定期的に行っている。Twitter（@IDSAMedEdCOP）ではベッドサイドティーチング、オンラインレクチャーのコツ、カンファレンスの組み立て方など、医学教育を実践する上で重要なテクニックや教育リソースの情報を提供している。

2．Twelve tipsシリーズ

Medical Teacherジャーナルから報告されるTwelve tipsでは、医学教育において有用な情報が12個に簡潔にまとめられている。

・病棟での教育回診のコツ――Twelve tips for conducting successful interprofessional teaching rounds
・ベッドサイドティーチングのコツ――Twelve tips to improve bedside teaching
・外来（クリニック）での教え方のコツ――Twelve tips for teaching and supervising post-graduate trainees in clinic
・オンラインでの教え方のコツ――Twelve tips for engaging learners in online discussions
・効果的なフィードバックのコツ――Twelve tips for giving feedback effectively in the clinical environment
・エビデンスに基づく身体診察の教え方のコツ――Twelve tips for teaching evidence-based physical examination
・プロフェッショナリズムの教え方のコツ――Twelve tips for teaching medical professionalism at all levels of medical education
・ミレニアル世代への教え方のコツ――Twelve tips for facilitating Millennials’ learning
・Webinarでのプレゼンテーションのコツ――Twelve tips to present an effective webinar
・若手の医学教育者へのメッセージ――Twelve tips for early career medical educators

3．Harvard Business Publishing Education――5 Steps to Stay Focused When Teaching Online

https://hbsp.harvard.edu/inspiring-minds/5-steps-to-stay-focused-when-teaching-online

参加者の集中力を高めるテクニックを紹介している。

4．The Association for Medical Education in Europe（AMEE）Webinar

https://amee.org/webinars/forthcoming-webinars

医学教育に関心のある方に対して、教育に関する重要なトピックについて1時間のライブディスカッションを定期的に開催している。

5．New England Journal of Medicine――Covid-19 Rx: Treatment Simulations

https://covid19rx.nejm.org/landing/index.html

COVID-19の診療に関してWeb上でシミュレーションできる。

以上、忙しい現場で役立つ感染症教育のテクニックをご紹介した。施設により指導医や研修医の人数、時間的制約、業務負担の程度が異なるため、上記の内容がすべての施設に当てはまるとは限らないが、皆さんの臨床現場において少しでも役に立てば幸いである。

【References】
1）Suh GA, Shah AS, Kasten MJ, et al: Avoiding a Medical Education Quarantine During the Pandemic. Mayo Clin Proc. 2020 Sep; 95(9S): S63-5.
2）Edigin E, Eseaton PO, Shaka H, et al: Impact of COVID-19 pandemic on medical postgraduate training in the United States. Med Educ Online. 2020 Jan 1; 25(1): 1774318.
3）Ahmed H, Allaf M, Elghazaly H: COVID-19 and medical education. Lancet Infect Dis. 2020 Jul; 20(7): 777-8.
4）Chirch LM, Armstrong WS, Balba GP, et al: Education of Infectious Diseases Fellows During the COVID-19 Pandemic Crisis: Challenges and Opportunities. Open Forum Infect Dis. 2020 Dec 28; 8(2): ofaa583.
5）Wald DA: Teaching Techniques in the Clinical Setting: The Emergency Medicine Perspective. Acad Emerg Med. 2004 Oct; 11(10): 1028.e1-8.
6）Penciner R: Clinical teaching in a busy emergency department: strategies for success. CJEM. 2002 Jul; 4(4): 286-8.
7）Lacasse M, Lee S, Ghavam-Rassoul A, et al: Integrating teaching into the busy resident schedule: a learner-centered approach to raise efficiency (L-CARE) in clinical teaching. Med Teach. 2009 Nov; 31(11): e507-13.
8）Neher JO, Gordon KC, Meyer B, et al: A five-step “microskills” model of clinical teaching. J Am Board Fam Pract. Jul-Aug 1992; 5(4): 419-24.
9）Chi J, Artandi M, Kugler J, et al: The Five-Minute Moment. Am J Med. 2016 Aug; 129(8): 792-5.
10）Domino FJ, Barry K, Baldor RA, et al: 5-Minute Clinical Consult 2021（The 5-Minute Consult Series）, 29thedition, Wolters Kluwer Health, 2020.
11）北野夕佳: いまなぜ5分間ティーチング実践なのか. Hospitatlist. 2013 Sep; 1(1): 140–7.
12）伊藤羊一: 1分で話せ―世界のトップが絶賛した大事なことだけシンプルに伝える技術, SBクリエイティブ, 2018.
13）ジェレミー・ドノバン・著, 中西真雄美・訳: TEDトーク―世界最高のプレゼン術, 新潮社, 2013.
14）Elevator Pitches: A Brief History, Presenting: Rob.
http://presentingrob.blogspot.com/
2016/01/elevator-pitches-brief-history.html
15）Ramani S, Mann K, Taylor D, et al: Residents as teachers: Near peer learning in clinical work settings: AMEE Guide No. 106. Med Teach. 2016 Jul; 38(7): 642-55.
16）Chen DC, Miloslavsky EM, Winn AS, et al: Fellow as Clinical Teacher (FACT) Curriculum: Improving Fellows’ Teaching Skills During Inpatient Consultation. MedEdPORTAL. 2018 Jun 26; 14: 10728.
17）Yu TC, Wilson NC, Singh PP, et al: Medical students-as-teachers: a systematic review of peer-assisted teaching during medical school. Adv Med Educ Pract. 2011 Jun 23; 2: 157-72.
18）RaTsプロジェクトホームページ.
https://sites.google.com/view/rats-japan/%E3%83%A1%E3%82%A4%E3%83%
B3%E3%83%9A%E3%83%BC%E3%82%B8