今号は３週連続で配信します。
※実際にあったケースに基づく架空の症例です。

症　例

　20歳代女性

主　訴

　右側腹部痛

病　歴

受診1週間ほど前から、心窩部右側から右側腹部にかけて痛みがある。痛みは徐々に強くなってきて、受診2日前ぐらいから寝付けないほど痛い。痛みは持続痛で、波はあるがなくなることはない。夜になるととても痛くなる。腹痛が出現した頃から便秘だったので市販の便秘薬を飲んだが、便が出ないので受診1日前に近医を受診した。処方された緩下剤を内服し便通を認めたが、痛みは続いている。

ROS（review of systems）

自宅では熱は測っていないので発熱の有無は不明。悪寒戦慄なし。食欲はあまりない。咽頭痛なし。鼻汁なし。咳なし。痰なし。心窩部右側から右季肋部に痛みあり。下痢なし。もともと便秘気味で排便は2～3日に1回程度。排尿時痛なし。残尿感なし。関節痛なし。

既往歴

　特になし

嗜好歴

　喫煙：20本/日×1年、飲酒：1日焼酎2杯ぐらい

薬剤歴

　常用薬なし、受診1日前から酸化マグネシウム

社会歴

　職業は飲食店勤務

曝露歴

　最近の海外旅行歴なし、sick contactなし

アレルギー歴

　特になし

家族歴

　特になし

現　症

• 身長155cm、体重51kg、体温36.6℃、血圧100/60mmHg、脈拍82/分、呼吸数14/分
• 全身状態：安定している
• 意識：清明
• 頭部：結膜に貧血、黄疸や出血斑を認めず、口腔内に白苔や咽頭発赤を認めず
• 頸部：リンパ節腫大なし、項部硬直なし
• 胸部：呼吸音；清、ラ音聴取せず。心音；整、III音やIV音を聴取せず、心雑音なし
• 腹部：平坦、軟。心窩部右側から右季肋部にかけて圧痛あり、吸気時に増悪する。右下腹部、左側腹部、下腹部に圧痛なし
• 背部：肋骨脊柱角叩打痛なし、脊柱叩打痛なし
• 四肢：手指先端、足指先端に皮疹なし。手、肘、肩、足、膝、股関節に圧痛や熱感、腫脹なし

アセスメントとプラン

特に基礎疾患のない若年女性の右季肋部痛で、身体所見上右季肋部に圧痛を認め、Murphy徴候が陽性である。肝胆道系の問題、特に胆嚢炎を疑う。肝膿瘍も鑑別に入る。検査計画としては、血算、肝胆道系酵素を含んだ生化学、血液培養2セット、腹部超音波検査を予定した。

血液検査

• 血算：WBC 8900/μL（Neut 81.0％、Lym 12.9％、Mono 4.2％、Eosino 1.6％、Baso 0.3％）、RBC 394万/μL、Hb 12.6g/dL、Hct 38.2％、Plt 41.7万/μL
• 生化学：T-Bil 0.2mg/dL、AST 18U/L、ALT 23U/L、LDH 162U/L、ALP 213U/L、GGT 19U/L、Cr 0.59mg/dL、BUN 7mg/dL、Glu 102mg/dL、Na 143mEq/L、K 3.5mEq/L、Cl 105mEq/L、CRP 9.93mg/dL

腹部超音波検査

胆嚢壁の肥厚なし。総胆管の拡張なし。肝膿瘍を疑わせる所見を認めず。腹水を認めず。

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Q：この時点で想定すべき疾患として何を疑い、どのような検査計画を考えますか？

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（つづく）