（今号は３週連続で配信しています。１回目）

　前回の症例をまとめると、急性に発症する少関節炎で受診した80歳代女性である。

　ところで、担当医はKANSEN Journalの愛読者であり、No.11「発熱＋関節炎へのアプローチ」[1]を覚えていた。それによると、急性の少関節炎の鑑別疾患は、播種性淋菌感染症、反応性関節炎、細菌性心内膜炎、リウマチ性疾患（成人スティル病、炎症性腸疾患関連関節炎、乾癬性関節炎、強直性脊椎炎）、腫瘍随伴症候群、血清病（serum sickness）、サルコイドーシスなどとなっていた。

　本症例ではまず、結晶性関節炎（痛風、偽痛風）、感染性心内膜炎、反応性関節炎、リウマチ性疾患を鑑別に挙げ、関節液穿刺を行ない、血液培養を採取する方針とした。右膝関節より、やや混濁した黄色の関節液が15mL程度引け、これを検査に提出した。

　といいつつ担当医は、急性発症で発熱もあり、前医からは「細菌感染症が疑われる」と言われており、やはり化膿性関節炎の可能性が心配になっていた。そこで、KANSEN Journalで紹介されていた、2007年のJAMAのThe Rational Clinical Examination[2]を読んでみた。

　この文献によると、外来を受診する関節炎患者における化膿性関節炎のprevalenceは8～27％とのことで、この患者の事前確率をおおよそ15％と考えた。この患者のリスクファクターは年齢（＞80 歳）で、その陽性尤度比（LR＋）は3.4 であったため、事後確率は37.5％となった。

　そのうちに、検査室から関節液の検査結果が返ってきた。細胞数は36600（好中球98％）ということであった。先のJAMAの文献によると、関節液中の細胞数が25000より多い場合、LR＋は2.9で、好中球が90％以上の場合、LR＋は3.4だという（表1）[2]。事前確率を37.5％として考えると、化膿性関節炎の可能性はずいぶん高そうに思えた。

　担当医は先にも述べたようにKANSEN Journalの愛読者であり、No.35「命拾いしました」のCase C[4]を覚えていて、もしや似たような病態ではないかと頸部のMRIを撮影していた。その読影結果は、Crowned-dens症候群（CPPDが環椎横靭帯に沈着して石灰化したもの）として矛盾しない所見であった。

　以上を総合して、Crowned-dens症候群を伴った偽痛風として矛盾しない経過であると考え、偽痛風との診断の下、入院としたうえでNSAIDSを開始した。

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こうした対処で問題ないでしょうか？

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【References】
1）萩野　昇：ミニレビュー1/3　発熱＋関節炎へのアプローチ，KANSEN Journal No.11，2009．
http://www.theidaten.jp/journal_cont/20090708J-11-1.htm
（アクセス日2012 年11 月6 日）
2）Margaretten ME，Kohlwes J，Moore D，et al：Does this adult patient have septic arthritis？ JAMA．2007 Apr 4；297（13）：1478-88．
3）上野征夫：リウマチ病診療ビジュアルテキスト，第2 版，医学書院，2008．
4）具　芳明：Case Study3/3　「命拾いしました」，KANSEN Journal No.35，2012．
http://www.theidaten.jp/journal_cont/20120718J-35-3.htm
（アクセス日2012 年11 月6 日）

（つづく）