発熱、嘔気、倦怠感、頭痛のため受診した50歳代の男性。

　季節は梅雨時。場所は関東地方。

　当院受診の7日前に全身倦怠感が出現。5日前に37.6℃まで発熱し、4日前に嘔気を自覚し始めた。同時に38.8℃まで発熱したため近医を受診し、その時点の診断は不明だが、経口セファロスポリン、アセトアミノフェンの処方を受けた。3日間内服したが解熱せず、当院を紹介受診した。咳、痰、呼吸苦なし。排尿時痛、排尿困難感なし。

既往歴

高血圧（2年前より未治療）

家族歴

なし

薬剤歴

内服中の薬剤なし

社会歴

運送業に従事

生活歴

• アルコール：缶ビール3本・日本酒2合／週3～4
• タバコ：20本×35年

来院時の身体所見

• 身長168 cm、体重69 kg、BMI 24.4
• 体温39.5℃、血圧170/94mmHg、脈拍114bpm
• 呼吸数：記載なし
• 全身状態：ややぐったりしている
• 意識レベル：清明、髄膜刺激徴候なし
• 頭頸部：結膜充血あり、貧血なし、黄疸なし、リンパ節を触知しない、咽頭発赤あり
• 胸部： 両肺野に雑音を聴取しない
• 心血管系：心尖部で収縮期の駆出性雑音を聴取
• 腹部：平坦、軟、圧痛および自発痛なし
• CVA：両側に叩打痛なし
• 四肢：浮腫なし

胸部X線撮影

右下肺に透過性の低下を認める。

血　算

• WBC 10320/μL（Neut 89.1%、Lym 6.5%、Mono 4.3%、Eos 0%）
• RBC 488万/μL、Hb 15.0g/dL、Hct 42.8%、Plt 19.4万/μL

生化学

• Na 125mEq/L、K 3.9mEq/L、Cl 90mEq/L
• BUN 11.7mg/dL、Cr 0.55 mg/dL、BS 134mg/dL
• AST 115IU/L、ALT 160IU/L、LDH 299IU/L、γ-GTP 218IU/L
• T-Bil 1.0mg/dL、CRP 20.16mg/dL
• pH 7.522、PCO2 27.9、PO2 64.1、Sat 94.3%
• HCO3 22.4

検　尿

• タンパク（3＋）、糖（－）、ビリルビン（－）、ケトン（－）、潜血（3＋）
• 赤血球50～99/HF、白血球1～4/HF、扁平上皮＜1/HF

：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：

　さて、診断のために、どのような病歴や追加情報が必要でしょうか？
初期評価のために、何をしますか？

：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：