（3分割配信の１回目です）

患者の状態

　ある日の内科外来で、他院からの紹介状を持った90歳の女性が、家族と共に受診した。紹介状には「多量の腹水貯留の精査依頼」とあった。

　話を聞いてみると、２か月前から食欲不振と腹部膨満が出現。徐々に悪化して自宅で動けなくなってきたので、かかりつけ医の往診を受け、利尿薬を処方されるなどしたが改善はなく、精査のために紹介されてきたようであった。
体重は２か月間で３kg程度増加しており、経過中に発熱や腹痛を自覚することはなかったという。検診歴はなく、婦人科診察や内視鏡歴もなかった。

　既往は高血圧程度で、自宅で元気に過ごしていた農家の元気なおばあさんである。近医から処方されたCa拮抗薬と、今回追加になったループ利尿薬を内服中。アレルギー歴はなし。喫煙歴や飲酒歴もなく、悪性腫瘍の家族歴もなし。海外旅行歴もない。

　身体所見は以下のとおりであった。

• 意識清明で会話可能、BP 164/74、HR 104 回/分整、BT 37.2℃、SpO2 90%（room air）、RR18回/分
• 頭頸部：眼球結膜の黄染なし、クモ状血管腫なし
• 胸部：ラ音なし、心音異常なし、心雑音なし
• 腹部：膨満、波動触知、圧痛なし、静脈怒張所見なし
• 背部：CVA叩打痛なし、脊柱叩打痛なし
• 直腸診：便潜血は陰性
• リンパ節：頸部、腋窩、鼠径リンパ節に有意な腫脹なし
• 皮膚：皮疹なし、手掌紅斑なし

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さて、ここまでに述べた情報から、どのような鑑別疾患を挙げ、次にどのような検査を行なったらよいだろうか？

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（つづく）