明日から役立つ！
忙しい臨床現場における感染症教育のテクニック
――IDWeek 2018より

聖路加国際病院感染症科

松尾貴公

Medical Education in Infectious Diseases

読者の皆さんの施設で、医学生や研修医の感染症教育に関わることがある先生方はどれくらいいらっしゃるだろうか。

おそらく程度の差はあれ、多くの先生方が臨床推論や身体所見、抗菌薬の使い方やマネジメントなどの教育に何らかのかたちで関わっていると思う。今回は、臨床現場で役立つ感染症教育の手法に関して、米国感染症学会のIDWeek 2018で取り上げられたものを中心に紹介する。

いかに医学生や研修医の動機付けをするか

感染症は入院・外来の両方の場において最も頻度の高い疾患群の一つである[1, 2]。したがって、患者により質の高い医療を提供するためには、臨床医として感染症の理解は必須である。特に昨今問題となっているantimicrobial-resistant（AMR）に関しては、それぞれの医療者が抗菌薬を使用する上で適切な選択ができるかどうかが重要であり、その選択は適切な感染症の理解があってこそであるため、日常臨床におけるインパクトは大きい[3]。特に医学生や初期研修医などより早期の段階から、彼らが専門分野に入る前に、質の高い感染症教育を導入することは重要であるといえる。

教育のためのトレーニングの重要性

感染症医は、医学生や研修医、フェロー、さらには他の診療科の医師、看護師や薬剤師といったコメディカルにまで幅広く教育を行わなければならない。しかしながら、効果的な教育のテクニックは通常教わらないことも多く、日常的に忙しい臨床医が「教育を学ぶ」ためのセミナーやカンファレンスに参加する機会も限られるだろう。

このような状況で、米国感染症学会（Infectious Disease Society of America; IDSA）は効果的な感染症教育の重要性を認識し始め、2014年から年に1回のIDWeekのセッションの中にMedical Education部門を導入し、指導医に当たるアテンディングのみならず、レジデントやフェローに対して、さらには医学生に対しても教育の手法を体得する機会を得ることができるよう取り組んでいる（表1）[4]。また、このIDWeekでのセッションのみならず、いつでもアクセスできるオンラインリソースの提供を行っている。

このIDWeekのMedical Educationのセッションでは、いわゆるレクチャー形式の一方的な講演ではなく、実際に教育の手法をロールプレイしながら体得する参加型の形式を取っていることが大きな特徴といえる。明日から役立つ感染症教育の手法を各自の施設にそのまま持ち帰ってもらうことが本セッションの目的とされている。感染症領域におけるmedical educatorの位置付けや現状、今後の展望に関しては、Schwartz BSらの文献[4]を参照されたい。

現在、米国ではResident as Teachers（RaTs）プログラムが盛んに取り入れられている[5]。これは指導医に対する教育訓練となるだけでなく、前述のレジデントやフェローが自身の専門領域のトレーニングを受けることのみならず、同僚や下級生に教えるためのトレーニングにもなるものである。具体的には、臨床推論や身体所見、カルテ記載やプレゼンテーションなどを医学生や後輩の研修医に教えるための「教え方」について学ぶことはもちろん、ロールモデルやリーダーシップの概念やメンタリングの有り方などについても学ぶ。Internと呼ばれる研修医１年目からこれらの事項を体得することが期待されており、中にはRaTsプログラムを終了しないと卒業できないプログラムも増えてきているようである。このような背景のなか、IDSAは各施設のフェローシッププログラムにおいてレジデントや医学生教育の機会を設け、それをプログラムディレクターが評価することを義務付けている[6]。

同じIDWeekの中のpreliminary sessionであるID Fellow’s Day（表2）[7]でも、より早期の段階からmedical educatorとしてのトレーニングを受ける重要性が強調されており、希望者に対するトレーニングの場の情報提供やメンター制度の導入、medical educatorとしてのキャリアに関するsmall group discussionなど時代のニーズに合わせた企画が毎年継続的に取り入れられている。

**表1　IDWeekにおけるMedical Education領域の関連トピック**
（文献4より引用改変）
年	session topics
2014	効果的なclinical teaching テクノロジーを利用したteaching
2015	臨床教育におけるフィードバックテクノロジーを利用したteaching
2016	医学生に対してmicrobiologyをどのように教えるか効果的なメンターシップ active learningをどう取り入れるか
2017	ミレニアル世代に対する教育テクニック large groupに対する効果的なteaching 効果的な学習環境を確保するためには研修医を適切に評価するためには感染症教育におけるリーダーシップとは
2018	効果的なフィードバックの手法とは SNSをどのように臨床現場の教育に取り入れるか研修医のレジリエンスを高めるためにはベッドサイドティーチング burnoutを予防するためには感染症教育におけるリーダーシップとは

表2　ID Fellow’s Day：「感染症フェローのための1日」のトレーニングコース
（文献7より引用改変）

case presentation & discussion
フェローがshort case presentationを行い、参加者はスマートフォンでaudio-response systemを使用し回答する。4人のパネリストの議論を通して診断のプロセスを学ぶ。2018年は250症例の応募があった中から8症例が採択された。
small group teaching, meet the experts
Antimicrobial Stewardship、Public Health Research、Clinical Practice、 Transplant/Oncology ID、Global Health、Healthcare Epidemiology/Infection Control、 Medical Educationなどのテーマに関する最新の知見や今後の展望を学んだり、キャリアに関する相談をしたりすることができる。

臨床現場でどのように教えていくか

では、実際に臨床現場で感染症を教えるためにはどのような方法が効果的だろうか。もちろん、学習者のモチベーションの度合い、それぞれの年次（医学生、初期研修医、後期研修医、フェロー）、その分野に関する理解度によって教える内容や時間は異なる。手法に関しては、いわゆる従来の講義形式（large group/small group）やベッドサイドティーチング、problem-based learningはもちろんのこと、最近はteam-based learning [8]、flipped classroom（反転授業）[9]、just-in-time teaching [10]など、他の分野と同様に様々なものがある。ここではそれぞれのteachingの手法に関しては割愛するが、全体を通して共通する重要事項をピックアップして解説する。

学習者の到達レベルを把握し、質問を変えていく

現場で学習者の到達レベルを確認することは非常に重要である。例えば、感染症の初学者である医学生に対して、グラム陰性桿菌の耐性の獲得機構の詳細を話しても眠くなることは容易に想像できる。そもそも腸内細菌とブドウ糖非発酵菌の区別すら分からない研修医もいるであろう。学習者に合った教育を行うためには、学習者の現在のレベルとニーズを把握する、いわゆるニーズアセスメントを十分に行った上で、教える内容を吟味することが大前提である。

ここでニーズアセスメントに関して、学習者の到達度を評価するために有用なORIMEモデルを紹介する（表3）[11]。医学教育領域で有名なRIMEモデルにOを加えたものである。皆さんの周りの医学生や研修医、フェローの先生方を想像していただきたい。

**表3　ORIMEの各レベルの特徴** （文献11より引用改変）
レベル	特徴
Observer	ただ見ているだけ（医学生に多い）
Reporter	自分が得た情報を上司にそのまま報告する
Interpreter	自分が得た情報に解釈を加えて上司に報告する
Manager	自分で解釈したことを実践することができる
Educator	自分で実践できることを他の人に教育することができる

このORIMEを踏まえて、日常現場の教育にどのように活かすことができるだろうか。“ask the right question to the right person”（適切な質問を適切な人に聞く）という原則がある。イメージとしては段階を経て上のレベルに到達することができるようになるために、1つ上のレベルを想定して質問を行う手法である。例えば、以下の表4[11]を参照いただきたい。

表4　ORIMEの各レベルに合わせた質問例

レベル	質問例
Observer	追加すべき問診事項を聞く。プロブレムリストを聞く
Reporter	鑑別診断やアセスメントを聞く
Interpreter	鑑別診断やアセスメントの先の診断計画や治療計画を聞く
Manager	テーマに対してどのような文献学的考察があるかなどUpdateされた知識を聞く。また、人に教えられるかどうかを聞く
Educator	テーマに対してどのように人に教えるのが最も効果的かを聞く

（文献11より引用改変）

この質問例から分かるように、教育の場面で異なる到達度の学習者が混在している場合、具体的には医学生や研修医、フェローと様々なレベルが混在する場合の教育は非常に難しい。できればグループ化して、それぞれ別のセッションにして教育の機会を分けたり、それが不可能な場合は同じ質問を全体に投げかけるのではなく、学習者のレベルに応じて質問を分けたりすることにより、学習者のニーズに合った理解を促すことができる。

OMP (one minute preceptor)とSNAAPSモデル

次に、実際の臨床現場でのニーズに合わせた教育手法のテクニックとして、2018年のIDWeekセッションでも取り上げられたフィードバックについて紹介する。フィードバックの重要性に関しては、医学教育のバイブルである“A Practical Guide for Medical Teachers”[12]に詳述されている。フィードバックの効果としては、例えば、双方向性のコミュニケーションを促進する、目標と期待されるものを明確にする、適切な行動を後押しする、誤りを正すための土台を提供する（形成的フィードバック）、最終的に目標達成できたかどうかを確認することができる（包括的フィードバック）などがある。レクチャーや独学では得られない長所を多く有していることから、効果的なフィードバックが指導者よりなされるかどうかが、学習者の成長の鍵といえる。

具体的な手法に関しては、one minute preceptor（OMP: 別名five micro skills）がベッドサイドや外来における短時間かつ効果的なフィードバックとして有名である（表5）[13]。以下に研修医と指導医とのやり取りから、具体的なフィードバックの例を示す。また、ここ最近、学習者のさらなる学習を促す「SNAAPSモデル」も提唱されており（表6）[14]、その要素も上記やり取りに含めている。

研修医：「今朝ERに来た患者さんですが、昨日からの発熱と腰痛を主訴に来院した35歳男性で、特に既往歴はありません」
指導医（STEP 1：考えを述べさせる）： 「どんな鑑別疾患を挙げますか？」
研修医：「化膿性椎体炎を強く疑っています」
指導医（STEP 2：根拠を述べさせる）：「なぜ、そう思いますか？」
研修医：「腰椎L4/5あたりに圧痛があるからです」
指導医： （STEP 4：できたことを褒める）「そうですね、局在部位を正確に把握することは重要ですね。CVA叩打痛とは違い、骨の圧痛なんですね。では、もし原因が感染だった場合、特に椎体炎を疑ったときには、他にどういう問診事項が重要だと思いますか？」
研修医：「えーと、外傷歴とかですか？　よく分からないです」
指導医（STEP 3：一般的な概念を伝える）：「外傷歴は重要ですね。診断に向けたアプローチとしては、椎体炎の起因菌を考えながら問診するとよいかもしれません。例えば、黄色ブドウ球菌を筆頭に、その他α/β溶血性レンサ球菌、腸内細菌を中心としたグラム陰性桿菌などが挙げられます」
研修医：「なるほど」
指導医： （STEP 5：間違いを正す）「では、それぞれの起因菌を思い浮かべながら、どのような問診をすればよいと思いますか？」
研修医：「そうですね、黄色ブドウ球菌であれば鍼治療やアトピー、白癬の有無、コンタクトスポーツ歴などの問診、その他α/β溶血性レンサ球菌、腸内細菌を中心としたグラム陰性桿菌であれば咽頭痛や歯科治療歴の有無、先行する排尿症状や消化器症状などを問診したいですね」
指導医： （STEP 4：できたことを褒める）「素晴らしいですね」

表5　OMPの5つのSTEPと具体的内容

	内容
STEP 1	考えを述べさせる
STEP 2	根拠を述べさせる
STEP 3	一般的な概念を伝える
STEP 4	できたことを褒める（positive feedback）
STEP 5	間違いを正す（negative feedback）

（文献13より引用）

表6　SNAPPSモデルの6つの項目と具体的内容

	内容
Summarize case	症例を要約する
Narrows the differential diagnosis	鑑別診断を述べさせる
Analyses the differential diagnosis	鑑別診断の根拠を聞き出す
Probes―ask teacher about areas not understood	探索する――理解できなかったことを質問する
Plans for clinical management	診療計画を立てる
Selects an issue for self-directed learning	自分で学ぶ項目を見つける

（文献14より引用）

teach less or teach more? ――自己満足の教育になっていないか

最後に、指導者が陥りがちな落とし穴に関して述べる。レクチャーや病棟などの現場における教育の失敗例として、大きく以下の3つが挙げられる。

　そもそも聞き手にとって興味がない内容である。
　聞き手にとって内容が難しすぎる。
　情報量が多い、要点がまとまっていない。

前述のニーズアセスメントで（1）と（2）に関してはクリアしたとしても、（3）で失敗する例が最も多い。指導医として「より多くの医学生や研修医に対して感染症に関心を持ってもらいたい」「日常現場で役立つ知識をどんどん教えたい」と教育に対する情熱を持つことは素晴らしいことである。しかし、ここでよく陥りがちな落とし穴として、コンテンツの詰め込みすぎには注意したい。一度に入ってくる情報が多ければ多いほど、学習者としては負担が大きく、理解できる内容に限界があるのである。また、ある研究によると、教育者が講義で伝えたいポイントを3つ書き出し、研修医が学んだポイントを3つ書き出したところ、2/3の研修医は教育者が挙げたポイントと1つしか合致しなかった[15]。いかに教育者の伝えたいことが学習者に伝わっていないかが理解できる。このことから、できればtake home messageは3つまでに抑えて、そのセッションで伝えたいことをできるだけ少なくして、学習者の理解を促す“teach less”という概念も念頭に、感染症教育の実践に役立てていただけたらと思う。

皆さんの周りの研修医や医学生が、まずは目の前の患者に対して最適な診断プロセスを遂行し、より良い感染症治療を実践することができるようになるために、感染症分野の臨床教育が果たす役割は大きい。指導医として学習者の動機付けを促し、彼らが自分自身で学ぶ意欲を持ち、さらなる自己学習を動機づけられることができれば、最終的には患者のアウトカム向上に寄与すると考える。

take home messages：
1．学習者の到達レベルをORIMEモデルで把握し、適切な質問を投げかける。
2．効果的なフィードバック手法として、OMPやSNAPPSを使用する。
3．teach less！　要点を簡潔に3つ以内にまとめて伝える。

【Referemces】
1）Levant S, Chari K, DeFrances CJ: Hospitalizations for patients aged 85 and over in the United States, 2000-2010. NCHS Data Brief. 2015 Jan; (182): 1-8.
2）Magill SS, Edwards JR, Bamberg W, et al; Emerging Infections Program Healthcare-Associated Infections and Antimicrobial Use Prevalence Survey Team: Multistate point-prevalence survey of health care-associated infections. N Engl J Med. 2014 Mar 27; 370(13): 1198-208.
3）Pereira NR, Castro-Sanchez E, Nathwani D: How can Multi-Professional Education Support Better Stewardship? Infect Dis Rep. 2017 Mar 30; 9(1): 6917.
4）Schwartz BS, Chin-Hong PV: A Call to Action: Infectious Diseases Medical Educators Needed. J Infect Dis. 2017 Sep 15; 216(suppl_5): S600-5.
5）Ramani S, Mann K, Taylor D, et al: Residents as teachers: Near peer learning in clinical work settings: AMEE Guide No. 106. Med Teach. 2016 Jul; 38(7): 642-55.
6）Armstrong W: Program Curriculum. Infectious Disease Fellowship Training Program.
https://www.idsociety.org/globalassets/ektron-import/idsa/careers_and_training/program_director_resources/generic-id-curriculum
7）IDWeek: PW04. Fellows’ Day Workshop, 2018.
https://idsa.confex.com/idsa/2018/webprogram/Session10375.html
8）Burgess AW, McGregor DM, Mellis CM: Applying established guidelines to team-based learning programs in medical schools: a systematic review. Acad Med. 2014 Apr; 89(4): 678-88.
9）Moffett J: Twelve tips for “flipping” the classroom. Med Teach. 2015 Apr; 37(4): 331-6.
10）Novak G, Gavrini A, Christian W, et al: Just-In-Time Teaching: Blending Active Learning with Web Technology. Prentice Hall Upper Saddle River NJ. 1999.
11）Tham KY: Observer-Reporter-Interpreter-Manager-Educator (ORIME) Framework to Guide Formative Assessment of Medical Students. Annals of the Academy of Medicine, Singapore. 2013; 42(11): 603-7.
12）Dent JD, Harden RM, Hunt D: A Practical Guide for Medical Teachers, 5th ed, Elsevier, 2017, p.323.
13）Neher, JO, Gordon, KC, Meyer, et al: A Five-step “Microskills” Model of Clinical Teaching. J Am Board Fam Pract. 1992; 5(4) : 419-24.
14）Wolpaw T, Papp KK, Bordage G: Using SNAPPS to facilitate the expression of clinical reasoning and uncertainties: a randomized comparison group trial. Acad Med. 2009 Apr; 84(4): 517-24.
15）Lautrette A, Schwebel C, Gruson D, et al: Transfer of take-home messages in graduate ICU education. Intensive Care Med. 2011 Aug; 37(8): 1323-30.