周期性の発熱と下肢痛を主訴に受診した20代女性（１/４）
※本症例は、個人情報保護の観点から、経過や治療について大幅に加筆・変更しています。
2010年10月中旬。記録的な猛暑がようやく過ぎ去り、遠くから聞こえる鹿寄せのホルンの音色が、奈良にも秋が来ていることを告げていた。
2010年は遷都1300年祭のため秘仏のご開帳が目白押しであり、私の寺巡りのスケジュールはかなりタイトな状況になっていた。
「ヤバいな……。今のペースだと場合によっては有給休暇を取って、平日にお寺を巡ることも視野に入れないと……。まったく、お寺巡りも楽じゃないぜ」
まるで過密スケジュールをこなすエリートサラリーマンのような気分に浸っていたそのとき、ポケットのPHSが鳴り、私は現実に引き戻された。20歳の女性が「発熱」を主訴に受診に来たとのことであった。私は「まあ、ただの風邪だろう」と軽い気持ちで内科外来に向かったのであった。
診察室に入ってきた患者は、今どきの大学生という感じの女性だった。おそらく普段はキャピキャピしているのだろうが、発熱のためかどんよりとした表情を浮かべていた。当日の午後から38℃台の発熱があり、腰から下がすごく痛いという。発熱と関節痛・筋肉痛……、まあ発熱疾患でよくある症状と言えるだろう。
しかし、よく話を聞いてみると、彼女はこの１か月の間に４回も同じ症状を繰り返しているというのだ。しかも、決まって10～12日間隔だという。彼女自身も、さすがにこれは普通の風邪ではなさそうだと思い、４回目の発熱があったこの日、病院を受診することに決めたという。これまでの経過を詳しく聞いてみた。
| ■症 例：20歳代女性 ■主 訴：10～12日間隔で繰り返す発熱、下肢痛 ■現病歴： ・9/12…39℃の発熱があり近医受診。感冒と診断され、塩酸セフカペンピボキシル（CFPN-PI）、ロキソプロフェンを処方された。CFPN-PI 100mg×３/日を３日間内服して解熱。 ・9/24…39℃の発熱。残っていたCFPN-PI 100mgを２回内服して解熱。 ・10/4…39℃の発熱。残っていたCFPN-PI 100mgを１回内服して解熱。 ・10/15…午後から38℃の発熱があり、当院受診。 |
確かに10～12日間隔で発熱を繰り返している。それにしても、感冒と診断されたのに抗菌薬って……。前医の処方内容にやや疑問を感じたが、彼女自身は「抗生物質を飲むと熱が下がる」とハッキリ自覚しているという。
セフェム系が有効な細菌感染症だろうか？ だとすると、発熱を繰り返しているのはpartial treatmentによるものかもしれない。まあ、本人が効いていると思っているだけで、単なる自然経過で解熱しているだけなのかもしれないので、あまり鵜呑みにしないでおこう。続いて、既往歴や生活歴などについても聞いてみた。
| ■既往歴：アレルギー性鼻炎、発達歴異常なし、手術歴なし ■嗜好歴：タバコ３本×５か月、アルコールは機会飲酒のみ ■職 業：大学生 ■その他 ・ペットは飼っていない、曝露歴もなし ・結核を含めsick contactなし ・受診時は交際相手なし、半年以上性交渉歴なし |
既往歴・生活歴からは、特にこれといって手がかりとなる情報は得られなかった。特に基礎疾患のない健康な若年女性と考えてもよいだろう。次に、review of system（ROS）の聴取を行った。
| ■review of system 【あ り】 ・下肢の関節痛・筋肉痛 ・発熱前の悪寒戦慄 ・軽度の頭痛 ・全身倦怠感 【な し】 ・鼻汁、咽頭痛 ・咳、痰、呼吸苦 ・胸痛、腹痛、背部痛 ・悪心・嘔吐、下痢 ・食欲不振 ・残尿感、排尿時痛 ・目の奥の痛み |
「とにかく下肢が痛い」「腰から下の関節と筋肉が痛くてちぎれそう」と彼女は表現した。熱が続く数日間は下肢痛も続くが、熱が下がっている時期は嘘のようにすっかり消えてしまうという。関節痛や筋肉痛は、インフルエンザやデング熱などのウイルス感染症、感染性心内膜炎やレプトスピラ症などの細菌感染症、マラリアなどで見られる。そのほか、関節リウマチや全身性エリテマトーデス、成人発症スティル病、多発性筋炎／皮膚筋炎などの膠原病も鑑別として考えられるかもしれない。呼吸器・消化器・泌尿器の症状はまったくないようだ。ここまで問診したところで、身体所見を取った。
| ■身体所見 ・体温39.8℃、身長151cm、体重48kg、血圧112/70mmHg、脈拍90/分、呼吸数14/分 ・意識清明、jolt accentuation 陰性、neck flexion test 陰性 ・眼瞼結膜：出血斑なし、貧血なし、黄染なし ・口腔内：う歯なし、咽頭発赤なし、舌苔なし、潰瘍なし ・右頚部リンパ節の圧痛あり、腋窩リンパ節・鼠径リンパ節の腫大および圧痛なし ・呼吸音異常なし ・心音：S1→、S2→、S3(－)、S4(－)、心雑音なし、PMIは第５肋間左鎖骨中線上 ・腹部：平坦、軟、腸蠕動音は生理的範囲、圧痛なし、触診上肝臓は触れないが脾臓を触れる、Murphy 徴候陰性、Blumberg 徴候陰性 ・CVA knock pain なし ・下肢の筋把握痛なし、関節腫脹なし、下腿浮腫なし、手掌にも出血斑なし ・四肢・体幹に皮疹なし、右大腿内側にeschar があるが発赤・疼痛なし（図） |
40℃近い発熱があるにもかかわらず、脈拍は90/分と正常範囲であり、比較的徐脈と言えるだろう。ほかに異常所見としては、頚部リンパ節の圧痛、脾腫（？）、escharくらい。強い疼痛の訴えのある下肢については、身体所見上はまったく異常は見られなかった。
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これまでの情報から、どのような鑑別診断が挙げられますか？
追加の問診事項などがあるでしょうか？
これから必要な検査には何がありますか？
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（続く）
