（３分割配信の２回目です 　1回目）
今回はスクリーニングでHBVと診断された症例に対する推奨内容です。

スクリーニングでHBV感染が判明した患者

　HBV感染が判明した場合は、まずは患者への生活指導が必要になります。具体的には、体液がついた歯ブラシやひげ剃りなどの物品を他人と共有してはいけないことを要点として指導します（表3）。AASLDガイドラインではHBVキャリアの小児、幼児の保育園入園を禁じていませんが、日本では保育園内感染の報告もあり悩ましいところです[1]。

表3 HBV感染者が他者への感染させないために
（AASLDガイドラインより改変）

　妊婦は出産時にHBIGの予防投与とHBVワクチン投与を行いますが、HBV DNA量が高値（>8 log10IU/mL）の出産例では垂直感染予防が困難です。

　特定の職業、特に医療従事者については、患者への感染が問題となります。CDC（Centers for Disease Control and Prevention）ガイドラインでは、HBeAg陽性の医療従事者が侵襲的な医療手技に携わる場合はカウンセリングを受けるべきだとされています。しかし、HBeAg陰性でもHBV DNA高値のキャリア症例は存在します。実際にAASLDも指摘していますが、ヨーロッパではHBV DNA量でHBV感染医療従事者の職務範囲を決定している国々もあります。

　HBV感染者からの輸血や肝臓以外の固形臓器移植は当然感染リスクとなります。HBcAbのみ陽性の患者からの輸血や移植は0～13%と比較的低いリスクです。その一方、HBcAbのみ陽性の患者からの肝移植は感染リスクが75%と高くなります。

HBV genoype

　HBVは全部で７つのgenotype（A-G）までに分類されます。日本に多いgenotypeは主にBかCですが、HBV genotypeBはgenotypeCに比べて、より早いHBeAgのセロコンバージョンがみられる、その後の経過が比較的良好、HCCの発生率が比較的低いなどの点において有利であることを示した報告があります。ただし、genotypeの測定自体は、結果に応じてフォローの間隔を変えるかどうかもまだはっきりしていないので、AASLDも強く薦めていません。2009年8月現在、日本でも保険適応にはなっていません近年。近年、日本においてのB型肝炎の水平感染ではgenotypeAが多いのではとの疫学調査もあります[2]

HBVワクチン

　AASLDはCDCやACIPの推奨内容に従えという姿勢です。HBV感染患者と同居しているHBV未感染患者は当然ワクチン接種の対象です(grade I)。垂直感染を予防するために、HBVに感染している母親は出産時に直ちにHBIGとHBVワクチンを接種することを推奨しています(grade I)。

　一方AASLDは、特定の患者層の場合はワクチン接種後の抗体上昇の有無を確認することを推奨しています。すなわち、①HBsAgが陽性の母親の子ども、②医療従事者、③透析患者、④キャリアの性交渉パートナーなど曝露の危険性が高い人々です。①は９～１５か月、他は接種後１～２か月以内に抗体上昇の有無を確認することを薦めています。

　またlow endemic areaのHBcAb単独陽性症例にはHBVワクチンを接種することを推奨しています(grade II-2)。なお日本はlow endemic areaではありません。

HBVの自然史

　通常ＨＢＶに感染するとHBsAgが陽性、HBeAgが陽性、HBV DNAが高値となります。小児のときに感染するとHBeAg陽性のままALTが正常となることが多く、これは“免疫寛容”と呼ばれます。このキャリアの人たちも次第にALTが上昇し、慢性肝炎となっていきます。小児期以外に感染した患者や免疫寛容でない患者は毎年8%～12%程度HBeAgのクリアランスが起きます。

　しかしHBeAbが生じてHBeAgのセロコンバージョンが起きても、経過中に再度HBeAbの消失とHBeAgの再出現が起きてしまうこともあります。またHBeAgのセロコンバージョンが起きても、HBV DNAが高値となりHBeAg陰性活動性肝炎になる症例もあります。つまりHBeAgが陰性になってもフォローは必須です。またHBsAgが陰性になりHBsAbが陽性になることもありますが、ここからのHCCの発生も報告されており悩ましいところです。

HBVとHCC

　HBVがHCCを発生させるリスクであることは有名です。HBV感染症例のHCC発生リスクを高める要因として、①HCC家族歴、②高齢、③HBeAb陽性、HBeAg陰性からHBeAb陰性、HBeAg陽性になった人、④肝硬変、⑤HBVgenotypeC、⑥core promoterの変異、⑦HCVとの共感染の7点です。また、HCCはHCVと異なり肝硬変との因果関係がなく、HBeAg陽性とHBV DNA高値はHCCの独立危険因子であることが特徴的です。

HCVやHDV、HIVとの共感染

　HCVとの共感染でもHDVとの共感染でも、肝硬変とHCCのリスクは上がります。HIVと共感染していると薬剤の選択が困難になってきます。HIV感染かつHBV未感染患者には、CD4が200/μL以上であればHBVワクチンを接種することを薦めています。

HBV外来診療とマネジメント

１．初期評価

　まず表４にあるように、家族歴、他の肝疾患の既往、飲酒歴などをチェックしていきます。また慢性B型肝炎患者にはHAVワクチンを接種することを薦めています(grade II-3)。

２．HBV DNA

　最近は、HBV DNAはリアルタイムPCRで検査されることが多く、その感度は高くなっています。ただし、HBV DNAは沈静化したB型肝炎（HBsAbが陽性になっている症例）でも検出されることがあり、治療のゴールをHBV DNA陰性化に置くのは現実的ではありません。また、HBeAbが陽性になった症例でも、肝硬変に進行している状態であれば、HBV DNAが低力価でも肝疾患が進行していく症例もあります。確かにHBV DNA量はHCCの独立危険因子ですが、それに頼らない確認を定期的に行うことが重要です。

３．肝生検

　肝生検の目的は、肝臓の障害の程度を知ることと、他の原因による肝疾患ではないか調べることです。特に治療の開始するかどうかを決める際には肝組織像は頼りになります。実際、正常ALTであっても肝生検によって肝組織の異常を発見できることもあります。したがって迷った場合は肝生検を考慮すべきです。

４．HBV感染患者の経過観察方針

　表４に概略をまとめます。

　１） HBeAg陽性、HBV DNA高値でもALT正常

　基本的に様子を見ます。ALTが上昇するなど活動性が見られるようなら治療または肝生検を考慮します。

　２）HBeAg陰性、HBeAb陽性で、ALTは正常だがHBV DNA＜2000IU/mL（すなわち非活動性HBsAgキャリア）

　1年間ALTを追いかけて上昇が見られないようなら、検査・観察の間隔を開けていく戦略をとります。しかし、ALTやHBV DNAが上昇してくるようなら治療開始を考慮します（専門医に相談してください）。ALTが１年間上昇しなかったら本当の”非活動性HBsAgキャリア“と考えます。

表４　慢性B型肝炎患者のフォロー （AASLDガイドラインより改変）

５．HCCのスクリーニング

　HCCのハイリスク要因は、①40歳以上のアジア人男性と50歳以上のアジア人女性、②肝硬変、③HCCの家族歴、④20歳以上のアフリカ系、⑤持続的または間欠的にALTが上昇またはHBVDNA＞2000IU/mLです。

　これらの人は最低ＵＳ（腹部超音波検査）を6～12か月ごとに施行しろと薦めています(grade II-2)。AFPもUSができない環境では選択肢に入る(grade II-2)としています。日本では両方施行してPIVKA2も測定されていることが大半でしょう。

 <References>
1）佐賀中部保健所「保育所におけるB型肝炎集団発生調査報告書について」 (2004）
http://www.kansen.pref.saga.jp/kisya/kisya/hb/houkoku160805.htm
2）Kobayashi, M., F. Suzuki, Y. Arase, N. Akuta, Y. Suzuki, T. Hosaka, S. Saitoh, A. Tsubota, T. Someya, K. Ikeda, M. Matsuda, J. Sato, and H. Kumada. 2004. Infection with hepatitis B virus genotype A in Tokyo, Japan during 1976 through 2001. J Gastroenterol 39:844-850.

（つづく）